vizi di refrazione - Paolo Del Bo

Consiste in un’eccessiva lunghezza del bulbo oculare (miopia assile), che normalmente è di circa 24 mm. In genere ogni mm di eccedenza porta a circa 3 diottrie di miopia.
I raggi luminosi vanno così a fuoco davanti alla retina, per cui le immagini risulteranno sfuocate nella visione da lontano. La correzione ottica con occhiali con una lente biconcava, che diverge i raggi in entrata, riporta il fuoco sulla retina. In alternativa vi è la correzione con lenti a contatto. Dopo i 20 – 25 anni abbiamo a disposizione il laser ad eccimeri.

L’occhio miope è più esposto ad una serie di patologie quali il glaucoma cronico, il distacco di retina, la maculopatia atrofica o neovascolare, la trombosi venosa retinica.
Va segnalata anche la miopia d’indice, che ha carattere transitorio e che si verifica in alcune occasioni:
Cataratta nucleare. Può essere una fase dell’evoluzione della cataratta in cui il paziente progressivamente andrà aumentando il potere degli occhiali se già miope o lo diminuirà se ipermetrope; oppure dismetterà l’occhiale per vicino se presbite.
Diabete. In caso di iperglicemia si avrà una refrazione miopica che rapidamente regredirà una volta regolarizzata la glicemia stessa.
Miopia da farmaci (sulfamidici, diuretici)
Miopia da spasmo accomodativo, Nei giovani che passano lunghi periodi al videoterminale o che passano molte ore a leggere.

Si tratta della condizione opposta alla precedente, cioè l’occhio risulta essere piu “corto” o per effettiva riduzione dell’asse antero-posteriore o per riduzione della curvatura corneale che quindi è più “piatta”. I raggi luminosi vanno così a fuoco dietro la retina. Il paziente ha difficoltà nella visione da vicino ed in parte da lontano.
In età giovanile vi è un parziale compenso da parte del potere del cristallino che aumenta la propria curvatura per riportare il fuoco sulla retina (accomodazione). Questo è il motivo per cui un’ipermetropia lieve consente di vedere bene sino a 30-40 anni, quando l’ampiezza accomodativa del cristallino si riduce.
Comunque sia l’azione di compenso è controllata dal muscolo ciliare, che quindi deve lavorare in eccesso; ciò porta ad una serie di disturbi (astenopici) come dolenzia a livello del bulbo oculare o dell’arcata sovraorbitaria, blefariti (infiammazioni del bordo palpebrale), cefalea, improvviso sfuocamento delle immagini nella visione da vicino (il paziente spesso “salta” le righe).
Una lente biconvessa, agendo come il cristallino, converge i raggi esterni, focalizzandoli sulla retina. Anche qui le lenti a contatto sono un’alternativa valida.
Si possono ottenere ottimi risultati con il laser ad eccimeri, secondo la mia esperienza con ipermetropie entro le 4-5 diottrie. L’occhio ipermetrope, poi, essendo più piccolo, può essere predisposto a soffrire del temibile glaucoma acuto.

Un meridiano corneale e/o del cristallino presenta una curvatura diversa da quella degli altri; più curvo nell’astigmatismo miopico, meno in quello ipermetropico, per cui il paziente vede “distorto” o “sdoppiato”.
La difficoltà visiva è più evidente per lontano o per vicino a secondo che si tratti di un astigmatismo miopico o ipermetropico.
La correzione ottica si ottiene con una lente cilindrica da occhiali o con lenti a contatto toriche. Anche qui trova indicazione il laser ad eccimeri.

La capacità visiva si sviluppa nei primi anni di vita, da qui la necessità di diagnosticare precocemente un vizio refrattivo, specialmente se interessa solo o principalmente un occhio; in questo caso, infatti il bambino vede, spesso senza saperlo, solo o principalmente con l’occhio cosiddetto “migliore”.
L’altro, “occhio pigro”, svilupperà solo in parte la capacità visiva (ambliopia).
Un’opportuna e precoce correzione con occhiali, in genere entro i sei anni, consente quasi sempre di rimediare.
Potrà essere necessario associare alla correzione con occhiali la terapia occlusiva dell’occhio migliore.
L’occlusione sarà totale (tutto il giorno) o parziale (alcune ore della giornata), dipendendo dal tipo di vizio di refrazione, dal grado di ambliopia e dall’età del piccolo paziente.
Spesso si inizia con un’occlusione totale della durata da determinare da caso a caso, seguita da un’occlusione parziale che andrà progressivamente ridotta sino alla sospensione.
Se si interviene tardivamente è possibile che, nonostante la prescrizione di una giusta correzione, non si riesca più ad ottenere un visus soddisfacente.
Da segnalare poi che la mancata correzione di un vizio refrattivo può portare al più facile manifestarsi di uno strabismo. Si consiglia quindi, oltre alla prima visita a 2 anni di età per la prevenzione del glaucoma congenito e del retinoblasoma, una seconda visita entro i 6 anni.
In queste occasioni si sottopone il bambino anche alla visita ortottica per la prevenzione degli strabismi.

Verso i 45 anni si riduce la capacità accomodativa del cristallino, per cui la visione da vicino diventa difficoltosa.
La presbiopia si verifica inevitabilmente in tutti noi ed è dovuta ad un processo di “indurimento” del cristallino, per cui il muscolo ciliare riuscirà sempre meno a modificarne la curvatura, quindi il potere, per vicino.
Diviene allora necessario indossare un occhiale con lente biconvessa che andrà progressivamente aumentando fino ai 60 anni.

In un paziente emmetrope nella visione da lontano, cioè senza vizi di refrazione, si partirà con una prescrizione di circa +1 sfera per arrivare a +3 sfera verso i 60 anni.
In presenza di una miopia che, ricordo viene corretta con una lente biconcava, potrà accadere che i due vizi si annullino e che quindi il paziente miope preferisca leggere senza occhiali o con un occhiale miopico meno potente.
Al contrario l’ipermetrope, che spesso si accorge prima dei 45 anni della presbiopia, sarà costretto a portare un occhiale per lontano ed uno per vicino.
Sono a disposizione ormai da anni occhiali multifocali o progressivi, caratterizzati cioè da una lente con potere variabile, che possono consentire di indossarne un solo paio. Le lenti a contatto multifocali solo in un numero molto limitato di casi danno risultati soddisfacenti.
Risultati incoraggianti, ma non ancora stabili e ripetibili si stanno ottenendo con il laser ad eccimeri.