Il bambino - Paolo Del Bo

Alla nascita siamo in grado di percepire gli stimoli visivi come luci e forme. Nel primo mese il bambino focalizza le immagini ravvicinate ma non riesce a mantenere a lungo la fissazione per cui può apparire strabico.Nel secondo mese riesce a seguire gli oggetti in movimento girando gli occhi o il capo, converge gli occhi quando qualcosa si avvicina al viso. Riconoscendo il viso risponde a stimoli vari come sorrisi o movimenti labiali. Verso il quinto mese mantiene maggiormente la fissazione su un oggetto a distanza medio-ravvicinata e già forse riconosce i colori fondamentali (rosso, blu, giallo). A sei, sette mesi mette a fuoco ad una distanza maggiore (5 metri). Ad un anno è raggiunto l’equilibrio muscolare e, grazie all’accomodazione, la messa a fuoco avviene per qualunque distanza. A due anni l’acutezza visiva è di 10/10.

Alla nascita viene naturalmente effettuato un controllo oculistico, particolarmente utile nei neonati che possono essere a rischio di tramissione di malattie eredo-familiari o nei prematuri che sottoposti ad ossigeno-terapia possono sviluppare la retinopatia del pretermine (ROP).

La prima vera visita oculistica effettuata a 2-3 anni, periodo in cui avviene lo sviluppo della funzione visiva,  mira ad escludere disturbi della motilità ocuolare quali strabismo o nistagmo.
Può essere quindi necessario associare una visita ortottica.
La visita può essere anticipata qualora i genitori notassero atteggiamenti o disturbi quali:
Comparsa di un riflesso pupillare bianco-giallastro in un solo occhio. Si tratta di una leucocoria che può nascondere una cataratta congenita o anche un, fortunatamente rarissimo tumore retinico maligno, il retinoblastoma.
Inclinazione o rotazione della testa su una spalla (torcicollo oculare). Indicativo per uno strabismo verticale.
Fastidio alla luce (fotofobia) con “sfregamento” di un occhio. Può trattarsi di uno strabismo o un glaucoma congenito.
“Strizzamento” di uno od entrambi gli occhi nella visione per lontano. Può essere una miopia.
Lacrimazione, arrossamento, ammiccamento frequente. Possono indicare una cheratite, una congiuntivite, una ostruzione delle vie lacrimali.

Per determinare indirettamente se il piccolo paziente vede con uno od entrambi gli occhi, utile è il test dell’occlusione. Si occludono alternativamente i due occhi con una mano e si osserva la reazione del bambino. Se vede bene con entrambi non avrà reazioni particolari, mentre se vede con un occhio solo, quando questo verrà occluso, reagirà cercando di spostare la mano. La visita successiva andrà programmata per i 5-6 anni, periodo in cui grazie alla collaborazione del bambino si potrà determinare con maggior precisione l’acutezza visiva e lo stato della motilità oculare.
Proprio a questa età si interviene per correggere anche vizi refrattivi lievi che possono creare i primi disturbi visivi a scuola.
La diagnosi precoce di un vizio refrattivo più marcato o di uno strabismo, soprattutto se interessano un solo occhio, consente prescrivendo una terapia occlusiva di evitare l’instaurarsi di un’ ambliopia, cioè di una riduzione dell’ acutezza visiva. Viene spesso semplicemente indicata come “occhio pigro“.
Molto schematicamente si occlude l’occhio cosiddetto “migliore” per far si che l’altro, dopo che si è opportunamente corretto con occhiali il vizio di refrazione, possa sviluppare un’ acutezza visiva normale. Più tardivamente s’interviene, meno i risultati saranno soddisfacenti.
Si può iniziare con un’ occlusione totale (tutta la giornata), per poi passare ad un’ occlusione parziale (solo alcune ore), arrivando poi  gradatamente alla sospensione del trattamento.
Allo stesso modo ci si comporta in presenza di un occhio deviato. Si occlude l’altro occhio per consentire a quello strabico di fissare e quindi ritornare in asse. Si evita cosi’ il fenomeno cerebrale della soppressione. Il bambino, per non vedere doppio (diplopia) non considerare le immagini provenienti dall’occhio deviato, che quindi non svilupperà una buona acutezza visiva. E’ un fenomeno tipico ed esclusivo dei bambini.

Solo un cenno alle situazioni più serie che possono coinvolgere i piccoli pazienti.

Rappresenta il tumore maligno più frequente in età pediatrica (entro i 5 anni), ma per fortuna è rarissimo.
Si può manifestare in forma ereditaria, generalmente bilaterale o in forma sporadica, più spesso monolaterale. E’ un tumore retinico che può evolvere invadendo tutto l’occhio, sviluppando metastasi al fegato ed ai polmoni.
Provoca la comparsa di un tipico riflesso pupillare bianco-giallastro (leucocoria) e di uno strabismo legato alla perdita della fissazione da parte dell’occhio colpito.
Se monolaterale può essere consigliata purtroppo l’asportazione dell’occhio (enucleazione), soprattutto quando di grosse dimensioni. Si programma cioè la perdita di un occhio per non rischiare la vita del bambino.
Se ancora di piccole dimensioni vi sono vari trattamenti quali: crioterapia,applicazione di placche radioattive, termoterapia, chemioterapia.

Anche qui i genitori potranno notare un riflesso biancastro (leucocoria) della pupilla, specialmente se la cataratta è evoluta. Spesso la causa rimane sconosciuta; altrimenti sono chiamate in causa: sindrome di Down, malformazioni oculari multiple, farmaci assunti nel primo trimestre di gravidanza (soprattutto cortisonici e sulfamidici), diabete materno, ipoparatiroidismo materno, artrite reunatoide giovanile, sindrome di Marfan, retinopatia del prematuro, galattosemia, infezioni intrauterine contratte nel primo trimestre (rosolia, varicella, parotite).
Se l’opacità è di scarsa entità e non disturba la visione, non è consigliato alcun provvedimento particolare. La cataratta totale se monolaterale provoca ambliopia e strabismo, se bilaterale è responsabile dell’insorgenza di un nistagmo nei primi mesi di vita. La terapia di questi casi è solo chirurgica; si deve infatti intervenire il prima possibile. Se il bambino ha più di 18 mesi si impianta il cristallino artificiale, se meno si prescrivono poi appositi occhiali correttivi o lenti a contatto. In entrambi i casi l’intervento è seguito da una lunga riabilitazione visiva che spesso però non da i risultati sperati.

Un tessuto anomalo, membrana di Barkan, va a ricoprire il trabecolato sclero-corneale, dove normalmente filtra l’humor acqueo prodotto dal corpo ciliare. Si può associare l’assenza completa dell’iride (aniridia), spesso bilaterale. L’ostacolo al deflusso crea un aumento progressivo del tono oculare, che va misurato in narcosi. La malattia, mono o bilaterale, se non precocemente diagnosticata e curata, provoca la cecità per atrofia del nervo ottico
Il primo segno è rappresentato da fastidio alla luce (fotofobia), per cui il piccolo tende a chiudere l’occhio e a “stropicciarlo”. Le dimensioni del bulbo oculare vanno aumentando, per effetto della tensione interna e della maggior elasticità dei tessuti nel bambino. L’occhio appare quindi più grande (buftalmo) e la cornea aumentata in tutti i suoi diametri (megalocornea). Compaiono poi un edema che opacizza la cornea e una cataratta.
La terapia è solo chirurgica, consistendo nella goniotomia, cioè l’incisione della membrana di Barkan.

Nei nati pretermine, specialmente con peso pari o minore di 1 kg, sottoposti ad un eccesso di ossigenoterapia, si può sviluppare, bilateralmente, un’anomala crescita vascolare e fibrosa che invade tutto l’occhio determinando un distacco di retina con grave menomazione visiva finale. In ambito pupillare compare un riflesso biancastro (leucocoria).

Vizi di refrazione (vedere il capitolo vizi di refrazione)

Strabismo (vedere il capitolo malattie degli occhi)

Quando in uno od entrambi gli occhi il muscolo elevatore della palpebra superiore è poco o nulla sviluppato, il bambino, per vedere deve corrugare il sopracciglio, o nei casi più gravi sollevare il mento. La terapia, solo chirurgica, va praticata il prima possibile nei casi gravi per evitare l’ambliopia.

Torcicollo oculare

In presenza di uno strabismo verticale, il bambino cerca di porre i due occhi in una posizione che consenta la visione binoculare, ruotando il capo in una posizione innaturale.

La via lacrimale alla nascita non è ancora perfettamente sviluppata ed il canalino naso-lacrimale non ben funzionante, per cui le lacrime ristagnano e debordano sulla guancia. Si possono aggiungere periodiche congiuntiviti recidivanti con accumulo di secrezione giallastra nell’angolo interno dell’occhio ed arrossamento.
Si consiglia massaggiare la cute tra la base del naso e l’angolo dell’occhio per favorire l’apertura della via. In caso di congiuntivite vanno prescritti colliri antibiotici. Molto raramente sarà necessario ricorrere all’intervento (vedere capitolo chirurgia delle vie lacrimali), in genere infatti, il dotto si canalizza spontaneamente entro il secondo anno di vita.

Può essere definito un movimento regolare, involontario ed oscillatorio dei bulbi oculari. In genere si ha un movimento rapido in una direzione seguito da un altro lento compensatorio in direzione opposta. A volte vi è una posizione di blocco, cioè in una determinata direzione di sguardo il nistagmo si attenua o scompare. Si riconoscono:
N. fisiologico, come il N. optocinetico dove lo spostamento continuo di una scena costringe a recuperare continuamente la fissazione (tipico quando si guarda dal finestrino del treno) o il N. indotto durante le prove vestibolari, versando acqua calda o fredda nell’orecchio.
N. patologico congenito. Ne esistono varie forme, il cui trattamento esula dagli scopi di questa esposizione. Spesso si associa a strabismo, vizi di refrazione, torcicollo oculare, ciondolio del capo.
N. patologico acquisito. Può dipendere da lesioni di varia origine del sistema nervoso centrale o da patologie a carico dell’apparato dell’equilibrio (labirintite, sindrome di Meniere) o del nervo vestibolare (neurite, ischemia cerebrale).

Schiascopio Binoculare per bambini (vedere il capitolo schiascopio binoculare per bambini)