IL GLAUCOMA
Il glaucoma è la malattia legata all’aumento della pressione interna oculare. Per comprenderne la genesi è necessario prima accennare alla normale fisiologia. Nella camera anteriore dell’occhio (delimitata dall’endotelio corneale e dalla superficie anteriore del cristallino) scorre un liquido, l’humor acqueo, che prodotto dal corpo ciliare, defluisce all’esterno attraverso una struttura, il trabecolato sclero-corneale nelle vene episclerali e da qui nelle grande circolazione.
Un ostacolato deflusso a livello del trabecolato crea un ristagno dell’humor acqueo in camera anteriore con conseguente aumento della pressione che, normalmente, non dovrebbe superare i 19 mmHg.
Ne risulta una sofferenza del nervo ottico che viene danneggiato direttamente per compressione ed indirettamente per schiacciamento dei vasi sanguigni, con conseguente difetto di vascolarizzazione (ischemia).
Esistono vari tipi di glaucoma
Glaucoma cronico semplice (gl. ad angolo aperto). Si manifesta dopo i 40 anni, più frequentemente nei miopi, per un ispessimento delle fibre che costituiscono il trabecolato sclero-corneale. La pressione sale lentamente senza che il paziente se ne accorga, per questo è definita una malattia subdola. Le alterazioni iniziali sono rappresentate da zone di riduzione della sensibilità luminosa (scotomi relativi), evidenziabili con l’esame computerizzato del campo visivo e da una riduzione di spessore delle fibre nervose, quantificabile con la tomografia a luce coerente (OCT). Sintomi aspecifici possono essere lacrimazione, fotofobia ed un vago senso di “pesantezza” oculare o perioculare. Col tempo, se la malattia è lasciata a sè o mal curata, il campo visivo manifesta aree di completa cecità, dove quindi non vi è sensibilità luminosa alcuna (scotomi assoluti), fino al restringimento concentrico (rimangono libere solo alcune piccole zone centrali che consentono una sorta di visione “tubulare”) ed infine la cecità assoluta.
L’importanza della Pachimetria Corneale nella reale valutazione della pressione oculare.
L’oftalmoscopia (esame del fondo oculare) mostra un aspetto purtroppo tipico del nervo ottico, definito papilla ottica escavata con nasalizzazione dell’emergenza vascolare. Queste alterazioni possono progredire sino all’ atrofia ottica, dove il nervo è biancastro con vasi sotilissimi, quasi scomparsi. Una complicanza frequente è la trombosi venosa retinica. Da tutto ciò si evince come la diagnosi precoce assuma importanza fondamentale per evitare questa drammatica evoluzione; per cui si consiglia sempre a tutti i pazienti dopo i 40 anni una visita annuale di prevenzione.
Il glaucoma pigmentario ed il glaucoma pseudoesfoliativo fanno parte delle forme croniche.
Il glaucoma a bassa pressione è una forma cronica dove nonostante il tono oculare sia entro i limiti considerati normali si manifestano i segni di malattia. Il trattamento è lo stesso.
Terapia medica. Si basa sulla somministrazione, una o due volte al giorno, di colliri, che agiscono o riducendo la produzione di humor acqueo o facilitandone il deflusso. Abbiamo a disposizione associazioni di farmaci che sfruttano entrambi i meccanismi d’azione. Sono tutti molto efficaci, consentendo di controllare la maggior parte dei casi. Terapia medica (trattata nel capitolo chirurgia). Se la terapia medica fallisca vi sono vari tipi d’interventi chirurgici e non (lasertrattamenti).
Glaucoma acuto (gl. ad angolo chiuso). Ne soffre maggiormente l’occhio ipermetrope che costituzionalmente è più piccolo e che quindi ha la zona dove è situato il trabecolato sclero-corneale, cioè l’angolo della camera anteriore, più stretto (angolo stretto). La base dell’iride può pertanto, in determinate situazioni andare a chiudere del tutto l’angolo, provocando un improvviso ed elevatissimo aumento pressorio. Il paziente avverte un dolore nevralgico oculare e perioculare intenso e spesso insopportabile. Se non si interviene tempestivamente può portare a danni irreversibili in pochi giorni.
Terapia. Si cura con i colliri antoglaucomatosi tradizionali, con colliri miotici, cioè che stringono la pupilla, con diuretici e con farmaci osmotici (mannitolo) somministrati per via endovenosa. Spesso è però necessaria la terapia chirurgica.
Glaucoma neovascolare. Una forma di glaucoma molto resistente alla terapia medica che colpisce i pazienti con diabete scompensato o con trombosi della vena centrale retinica Dalla retina si formano nuovi vasi che invadono il vitreo sino ad arrivare a ricoprire la superficie dell’iride (rubeosi iridea) e l’angolo della camera anteriore provocando così il blocco del deflusso.
TERAPIA CHIRURGICA E PARACHIRURGICA DEL GLAUCOMA
I trattamenti sono molteplici varie indicazioni.
Iridotomia YAG laser. Si pratica una piccola apertura nell’iride in anestesia topica con un collirio anestetico. Indicato per prevenire un glaucoma acuto in un occhio con angolo stretto, specialmente se l’altro ha già sofferto di glaucoma acuto.
Argon Laser Trabeculoplastica (ALT). Si praticano una serie di forellini nel trabecolato sclero corneale facilitando così il deflusso.
Indicato nel glaucoma cronico e nel glaucoma pigmentario.
Gli effetti hanno durata limitata nel tempo ed un paziente su due non risponde al trattamento.
Ciclofotocoagulazione. Sempre con argonlaser si trattamenti a livello dei corpi ciliari, dove avviene la produzione di humor acqueo, riducendone così la produzione.
Riservata ai casi resistenti come nel glaucoma neovascolare.
Ciclocriotrattamento. Lo stesso intervento precedente con la differenza che i corpi ciliari vengono trattati con la sonda criogenica.
Trabeculectomia. Tra i vari interventi chirurgici è forse quello che ha più successo.
In anestesia locale si solleva un sottile lembo di sclera, formando così uno sportellino, quindi si asporta una piccola porzione di trbecolato sclero-corneale e si pratica un’apertura nell’iride (iridectomia). Lo sportellino viene riapposto e suturato. Con questa tecnica si crea una nuova via di deflusso dell’humor acqueo. Da molte soddisfazioni nel glaucoma cronico, specialmente dell’anziano, mentre nei pazienti relativamente giovani spesso la breccia si chiude.
Se il filtraggio è eccessivo si può avere un distacco di coroide, che in genere regredisce con opportuna terapia, mentre raramente sfocia in un edema della macula.
Gli occhi operati molto spesso sviluppano una cataratta a distanza variabile dall’intervento.
Impianti filtranti. In alternativa, dopo aver preparato uno sportellino sclerale, si può inserire un piccola valvola che faciliterà il deflusso, come nella trabeculectomia, nello spazio sottocongiuntivale.
