CHERATOCONO
Il cheratocono è una patologia oculare caratterizzata da un progressivo sfiancamento centrale (ectasia) della cornea che colpisce entrambi gli occhi, anche se con diverso grado evolutivo, la cui prevalenza è di un caso ogni duemila abitanti.
– non è presente alla nascita;
– comincia a manifestarsi verso la pubertà (tra i 12 e i 15 anni);
– progredisce sino a quarant’anni circa.
Ci sono però forme che insorgono più tardi e altre che non si arrestano continuando a progredire. Quindi ogni caso va inquadrato singolarmente.
Che cos’è la cornea
La cornea è la parte anteriore del bulbo oculare, la cui proprietà fondamentale è la trasparenza (grazie anche all’assenza di vasi). Possiede circa il 60% del potere refrattivo dell’occhio (40 diottrie circa).
Ogni sua alterazione è pertanto responsabile di deficit visivi.
La cornea è fondamentale, quindi, per la corretta messa a fuoco delle immagini sulla retina.
La causa del cheratocono rimane ancora oggi sconosciuta.
Sicuramente si tratta di una malattia a carattere familiare. Studi di genetica ipotizzano che alla base possa esserci l’alterazione genetica non ancora identificata.
Il cheratocono, dunque, sarebbe causato dall’alterazione di uno o più geni, da cui deriverebbe uno squilibrio fra la produzione e l’eliminazione di componenti strutturali della cornea, cui conseguono una riduzione del suo spessore e della sua capacità di resistenza. L’indebolimento della cornea, a sua volta, sarà responsabile del manifestarsi della deformazione conica (ectasia).
Il cheratocono coinvolge sempre la parte centrale della cornea: raramente si osserva un’alterazione marcata della cornea periferica, anche nei casi particolarmente evoluti e gravi. Conseguenza diretta dello sfiancamento corneale è l’astigmatismo.
Durante la visita oculistica il medico sarà in grado di sospettare la natura anomala dell’astigmatismo da cheratocono perché, attraverso la semplice valutazione dei parametri corneali con uno strumento chiamato oftalmometro, si accorgerà di un’irregolarità delle immagini riflesse dalla superficie corneale.
Il passo successivo, in questo caso, è quello di sottoporsi agli esami strumentali:
Microscopia endoteliale corneale
Il biomicroscopio corneale o conta cellule consente di raccogliere informazioni sullo strato più interno della cornea, l’endotelio, la cui integrità è fondamentale per mantenere la trasparenza della stessa. Vengono valutate la forma, le dimensioni ed il numero delle cellule endoteliali.
Topografia corneale Attraverso questo esame, che trasforma l’immagine acquisita in una mappa colorimetrica, si riesce a fare un’accurata valutazione della conformazione della cornea (diametro, raggio di curvatura, potere).
Non solo, ma la topografia corneale è importante sia per la diagnosi del cheratocono e sia per studiarne l’evoluzione. L’esame deve essere effettuato però dopo aver sospeso l’uso delle lenti a contatto almeno per 20 giorni.
Il cheratocono può essere classificato in base a vari parametri di riferimento.
Iniziale Il cheratocono lieve è caratterizzato da una topografia per la quale ogni punto della mappa è inferiore alle 45 diottrie.
Il cono può essere posizionato in qualsiasi parte dell’occhio, anche se è prevalentemente presente nella parte inferiore, leggermente spostato verso la parte nasale.
Intermedio Il cheratocono moderato è caratterizzato da un potere che si aggira intorno alle 55 diottrie o più. Permangono però delle gradazioni che rappresentano una differenza tra i vari livelli del cono.
Avanzato Nel caso del cheratocono avanzato tutto il potere corneale è superiore alle 55 diottrie. A differenza dell’intermedio, il KC avanzato non ha più differenze di livelli del cono, avendo una colorazione più omogenea, il che sta ad indicare un progressivo peggioramento.
Pachimetria
Si tratta di un esame strumentale che consente di misurare lo spessore della cornea, specialmente a livello dell’apice della deformazione conica e a monitorare eventuali assottigliamenti che possono manifestarsi negli anni a causa della progressione del cheratocono.
Esistono pachimetri a contatto ed altri, più moderni, che non richiedono alcun contatto corneale.
Generalmente i biomicroscopi endoteliali permettono anche di rilevare lo spessore corneale senza contatto.
Metodi di correzione del cheratocono
Lenti oftalmiche
La progressione del cheratocono è causa di un lento peggioramento dell’entità dell’astigmatismo, la cui principale caratteristica è l’irregolarità di curvatura. L’astigmatismo irregolare, che può raggiungere livelli veramente elevati, è spesso di difficile correzione con le comuni lenti da occhiale, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia. Inoltre, anche se il cheratocono è una condizione bilaterale, in un occhio tende a progredire maggiormente rispetto all’altro. Ne consegue un difetto di refrazione diverso tra i due occhi (anisometropia), che complica ulteriormente la tollerabilità degli occhiali. In questi casi si può essere costretti a correggere solo un occhio, perdendo così la binocularità della visione.
Lenti a contatto rigide gas permeabili (semirigide)
Al fine di garantire una visione ottimale le lenti a contatto si rendono necessarie nella maggior parte dei casi di cheratocono.
L’elevato astigmatismo, come già detto, spesso, col tempo, non consente più un visus soddisfacente con gli occhiali.
Le lenti a contatto rigide gas permeabili (dette anche semirigide) consentono di ricreare la sfericità persa.
Quindi applicare una LAC sferica rigida sulla superficie anteriore alterata significa a tutti gli effetti ridare al sistema ottico una buona regolarità.
Ciò è possibile perché le irregolarità della superficie corneale vengono colmate dal liquido lacrimale che si interpone tra LAC e cornea. Si riescono così a correggere astigmatismi molto elevati.
Prima di effettuare le prove applicative di una LAC RGP, si devono eseguire alcuni esami per valutare la tollerabilità dell’applicazione.
Il Cross-linking
Il Cross-Linking corneale è una tecnica che utilizza l’applicazione di Riboflavina (Vitamina B2) in soluzione con destrano al 20% (uno zucchero) sulla superficie anteriore della cornea.
L’impregnazione di questa soluzione nel tessuto corneale e la successiva esposizione ai raggi UVA (lunghezza d’onda 370 nm), producendo un rinforzo dei legami tra le singole cellule corneali, ha come effetto finale un incremento della rigidità della cornea, che a sua volta si oppone al progredire dello sfiancamento.
E’ bene precisare che, sebbene alcuni pazienti sottoposti a questo trattamento possano ottenere una diminuzione della miopia e/o dell’astigmatismo corneale, tale procedura non ha come obiettivo la riduzione del difetto di vista ma la stabilizzazione della patologia.
Il primo scopo del C-L è quindi quello di rallentare o arrestare l’evoluzione dell’ectasia.
Nei casi più fortunati l’appiattimento della superficie puo migliorare la tolleranza all’uso della lente a contatto, che in tali pazienti rappresenta spesso l’unica possibilità terapeutica per raggiungere un visus adeguato.
Si tratta di una procedura del tutto indolore. Dopo aver instillato alcune gocce di collirio anestetico, viene rimosso l’epitelio corneale (lo strato cellulare superficiale che riveste la parte esterna della cornea) con una spatola dedicata, per un diametro di circa 9 mm.
Segue l’applicazione sulla superfice corneale per 15- 20 minuti di un gel di riboflavina. Il passo successivo consiste nell’irradiazione della cornea stessa con raggi UVA per 6 fasi da 5 minuti ciascuna, per un totale di 30 minuti.
Al termine l’occhio viene medicato con colliri antibiotici e viene applicata una lente a contatto terapeutica ad alta idrofilia che verrà rimossa dopo circa 4 giorni. Non è necessario praticare un bendaggio.
Esiste anche la possibilità di eseguire il C-L conservando l’epitelio (trattamento “epi-on”). Tale procedura viene in genere effettuata su cornee sottili con uno spessore inferiore ai 400 micron. Nei primi due giorni dopo il trattamento, il paziente potrà avvertire sensazione di corpo estraneo e dolore. La visione, inizialmente lievemente offuscata, si stabilizza dopo circa un mese, durante il quale è indicata una terapia a base di colliri cortisonici. Nel giro di qualche settimana sarà possibile riutilizzare l’occhiale o la lente a contatto precedenti all’intervento, mentre eventuali variazioni del difetto di vista saranno valutate dopo circa tre mesi.
Chi può essere trattato con il Cross Linking
– Cheratoconi al I e II stadio con trasparenza corneale conservata, degenerazione marginale pellucida, ectasie post-trattamenti di chirurgia refrattiva.
– Lo spessore corneale nel punto più sottile non deve essere inferiore a 400 micron per il trattamento epi-off.
– Malattia in stato di progressione.
Quali esami eseguire
La visita pre-operatoria deve essere eseguita previa sospensione dell’applicazione di lenti a contatto per circa 20 giorni.
Esame obiettivo del segmento anteriore.
Mappa corneale o topografia corneale. Pachimetria corneale.
Conta endoteliale endoteliale corneale.
Tonometria.
Esame del fondo oculare.
MALATTIE DELLA CORNEA
